Diabète de type 2:

*Examen du fond d'oeil à la découverte du diabète et angiographie dès les premiers signes de rétinopathie diabétique (et éventuellement angiographie systématique à la découverte du diabète)

*Puis surveillance annuelle ou plus fréquente selon les résultats du premier fond d'oeil

• Surveillance de la rétinopathie diabétique

* Pas de rétinopathie diabétique : surveillance annuelle du fond d'oeil

* Rétinopathie diabétique minime : FO + angiographie annuels

* Rétinopathie diabétique non proliférante modérée :

- FO + angiographie tous les 6 mois à un an fonction de la maculopathie associée

- si traitement par laser maculaire, FO + angiographie 4 à 6 mois après le traitement

* Rétinopathie diabétique non proliférante sévère (ou préproliférante):

FO + angiographie tous les 6 mois (sauf conditions particulières)

PPR à envisager en cas de grossesse, d'équilibration rapide de la glycémie, de chirurgie de la cataracte, de Rétinopathie Diabétique Proliférante ou de Rétinopathie Diabétique Préproliférante controlatérale, chez un sujet à suivi aléatoire

* Rétinopathie diabétique proliférante :

Photocoagulation panrétinienne (rapidité fonction de la gravité de la RD)

FO + angiographie 2 à 4 mois mois après la fin du traitement

(Dans certains cas particuliers, des contrôles angiographiques peuvent être indiqués à des intervalles de temps plus rapprochés que ceux prescrits)

 

Le but du traitement général est d'obtenir une hémoglobine glycosylée (ou glyquée) inférieure à 7%, suivant les recommandations de l'ANDEM, une tension artérielle inférieure ou égale à 14/8, un arrêt du tabac, un contrôle du poids et un bilan lipidique correct.

Les progrès actuels des traitements sont dus à une meilleure auto-surveillance, une amélioration des techniques d'insulinothérapie et une bonne éducation des diabétiques. L'exercice physique sera un facteur favorable.

Le traitement de la RD associe un équilibre aussi parfait que possible du diabète et une photocoagulation laser.

Panphotocoagulation rétinienne (PPR)
Photo Professeur André Mathis Hôpital de Toulouse-Rangueil France

La rétinopathie diabétique proliférante :

Le but est de détruire les zones ischémiques qui entraînent un appel de néovaisseaux. Après avoir mis une goutte de collyre anesthésique, on pose sur l'oeil un verre d'observation à trois miroirs (ou autre). On réalise quatre à six séances de 500 impacts chacune pour arriver à un total de 2000 à 3000 impacts.

On utilise un laser argon monochromatique vert ou bien un laser krypton en cas d'opacités (hémorragie du vitré). Les impacts font 500µm de diamètre, avec un temps d'exposition de 0,1 seconde, la puissance utilisée étant fonction du résultat. On cherche à obtenir un impact rétinien d'un blanc franc.

Les résultats sont généralement excellents et on voit disparaitre les néovaisseaux dans les trois mois qui suivent le traitement. Cela permet d'éviter la cécité. Le patient gardera un rétrécissement du champ visuel comme cicatrice.

Certaines RD proliférantes entraînent une photocoagulation en urgence et le patient est alors hospitalisé pour ce traitement; il s'agit d'une course contre la montre. S'il se produit une hémorragie du vitré sévère, tout laser sera impossible.

En cas d'hémorragie du vitré on peut être amené à réaliser une vitrectomie, et à remplacer le vitré. Cettte opération chirurgicale s'accompagnera d'un laser per-opératoire endoculaire. Le chirurgien rétinologue est habitué à ce type de chirurgie difficile. C'est lui qui posera l'indication de la vitrectomie en fonction de différents critères cliniques, généraux et angiographiques.

La maculopathie diabétique

La forme exsudative est particulièrement difficile à traiter. L'ophtalmologiste peut parfois réaliser une photocoagulation laser périmaculaire (en grille ou grid), mais l'indication est difficile à poser et la réalisation du laser est délicate.

Il n'y a pas de traitement de la maculopathie ischémique.

 

Le diabète mitochondrial associe une dystrophie maculaire réticulée (pattern dystrophy) à un trouble de la glyco-régulation, une surdité et parfois une atteinte neuro-musculaire. Ce diabète par cytopathie mitochondriale a une transmission maternelle (les spermatozoides n'ont pas de mitochondries) et correspond au MIDD des anglo-saxons (Maternally inherited diabetes and deafness). Cette maladie est due à une mutation ponctuelle de l'ARNt de la leucine.

Le pronostic visuel est bon.

Diabète mitochondrial
Photo Professeur André Mathis Hôpital de Toulouse-Rangueil France

 

Nous ne ferons qu'évoquer la maladie de Wolfram, qui associe un diabète insulino-dépendant, une atrophie optique bilatérale, un diabète insipide et une surdité.

 

Le traitement suivant est en phase d'évaluation, et en fonction des résultats il sera peut-être utilisé dans quelques années:

Aptamer (EYE001) : cette molécule dont le nom commercial est Macugen est un oligonucléotide anti-VEGF (Vascular EndothelialGrowth Factor). Ce produit injecté par voie intravitréenne a pour but de se lier au VEGF présent dans l'oeil malade pour éviter que le VEGF ne se lie à son récepteur normal. Cette molécule a montré une certaine activité dans des modèles in vitro et in vivo, bloquant les néovascularisations. Il présenterait aussi une action contre les fuites vasculaires responsables des oedème maculaires du diabétique.

 

On a assisté à des progrès importants dans le traitement de la rétinopathie diabétique. Il s'agit là d'une pathologie fréquente qui est parfois sous-estimée ou négligée. On ne devrait plus détecter de rétinopathie diabétique au stade de complications. Une éducation de la population et des acteurs de la Santé semble importante pour éviter nombre de cécités.